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Beispielsweise:

Sie sind...
selbst an Demenz erkrankt.
Angehörige/r.
weder selbst erkrankt noch Angehörige/r, sondern:

Falls Sie eine an Demenz erkrankte Person im Verwandten- oder Bekanntenkreis haben: Die erkrankte Person wird...
von Ihnen betreut oder gepflegt.
von Ihnen und anderen Personen gemeinsam betreut oder gepflegt.
nicht von Ihnen, sondern von anderen Personen betreut oder gepflegt.
nicht betreut oder gepflegt, weil dies noch nicht nötig ist.
nicht betreut oder gepflegt, weil

Falls Sie Angehörige/r sind: Die an Demenz erkrankte Person ist...
Ihr Partner/ Ihre Partnerin
Ihr Vater/ Ihre Mutter
Ihr Großvater/ Ihre Großmutter
Ihr Bruder/ Ihre Schwester
Ihr Onkel/ Ihre Tante
ein anderes Familienmitglied, und zwar:

Falls Sie selbst erkrankt sind oder eine an Demenz erkrankte Person im Verwandten- oder Bekanntenkreis haben:
Wann haben Sie von der Diagnose erfahren?
Vor Jahr(en).

Die ersten beiden Ziffern der Postleitzahl Ihres Wohnortes:

Haben Sie Zugang zum Internet?
ja nein

Falls ja, wo nutzen Sie das Internet? (Mehrfachnennungen möglich)
zuhause bei der Arbeit an einem anderen Ort

Wie schätzen Sie Ihre Kenntnisse im Umgang mit dem Internet ein?
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Wie sind Sie auf unsere Internetseite aufmerksam geworden?
Aushang oder Infokärtchen beim Arzt
Aushang oder Infokärtchen in der Apotheke
Aushang oder Infokärtchen in einer Memory-Ambulanz
Aushang oder Infokärtchen anderswo, nämlich:
Persönliche Empfehlung durch andere Betroffene oder Bekannte
Persönliche Empfehlung durch Fachperson (Arzt, Therapeut, Berater...)
Information in einer Zeitschrift/ Broschüre, nämlich:
Link auf einer anderen Internetseite, nämlich:
eMail von einer Institution/ Organisation, nämlich:
Briefpost von einer Institution/ Organisation, nämlich:
Sonstige, nämlich:

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